Česká republika se, jako členský stát EU, řídí základními principy a závaznými evropskými předpisy. Mezi základní kameny patří právo občanů EU na volný pohyb. V oblasti sociálního zabezpečení, kam patří také zdravotní pojištění, je proto třeba zacházet s migrujícími občany členských států EU tak, aby nebyla omezena jejich možnost přesouvat svoje bydliště, výdělečnou činnost nebo těžiště zájmů do jiného členského státu.

Hlavními evropskými předpisy v této oblasti, které jsou přímo závazné a mají přednost před českými zákony, jsou nařízení EP a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení a jeho prováděcí předpis č. 987/2009. Toto nařízení se od 1. 4. 2012 vztahuje také na Švýcarsko, přestože se nejedná o členský stát EU. Také státy jako Norsko Lichtenštejnsko a Island používají pravidla koordinace sociálního zabezpečení, a to dle pravidel „starých“ evropských nařízení č. 1408/71 a Nařízení Rady (EHS) č. 574/72. Evropská koordinační nařízení a principy z nich vyplývající se tedy vztahují jak na členské státy EU a jejich občany, tak také v důsledku původních koordinačních předpisů také na členské státy EHP a Švýcarsko a jejich občany. Mezi hlavní zásady vyplývající z evropských koordinačních nařízení je rovnost nakládání, kdy by k pojištěncům jiných členských států mělo být při poskytování zdravotní péče přistupováno stejně jako k českým občanům a dále princip jediného pojištění, kdy by se na osobu měly vztahovat právní předpisy sociálního zabezpečení pouze jediného členského státu.

Určení státu pojištění

Evropské předpisy stanoví pravidla pro určení státu pojištění, tedy státu, kde bude osoba zdravotně pojištěna a kde bude odvádět pojistné na zdravotní pojištění. Pro toto určení jsou rozhodující postupně tyto skutečnosti:

  • stát výkonu výdělečné činnosti (zaměstnání či podnikání),
  • pobírání peněžitých dávek vyplývajících z předchozí výdělečné činnosti,
  • pobírání důchodu,
  • pojištění živitele v případě, že osoba není ekonomicky aktivní ani nepobírá žádné dávky a může tedy být považována za nezaopatřeného rodinného příslušníka (manžel/manželka či registrovaný partner/partnerka, nezaopatřené děti),
  • faktické bydliště neboli těžiště zájmů v daném členském státě, a to v případě, že osobě nevznikne účast ve zdravotním pojištění podle některé z výše uvedených skutečností.

Pro určení státu pojištění je třeba se obrátit na některou z institucí sociálního zabezpečení v zemi, kde osoba bydlí. V ČR by se měla obrátit na příslušnou Správu sociálního zabezpečení, v případě osob, které nejsou výdělečně činné, pak na některou ze zdravotních pojišťoven.

Pravidla pojištění v rámci EU

  • Princip jednoho pojištění

Na osobu vztahují předpisy sociálního zabezpečení pouze jediného státu. Osoba proto nemůže podléhat zákonné povinnosti odvodu pojistného (nemůže si hradit zdravotní pojištění) ve dvou státech najednou, a to ani dobrovolně.

  • Pojištění ve státě výkonu výdělečné činnosti

Hlavním důvodem pro vznik pojištění je místo (stát) výkonu výdělečné činnosti. Osoba je primárně pojištěna v tom státě (EU, EHP či Švýcarsko), na jehož území vykonává své zaměstnání nebo samostatnou výdělečnou činnost, a to bez ohledu na to, kde osoba bydlí. Pro některé kategorie osob jsou stanovena samostatná pravidla pro určení státu pojištění, jde o vyslané pracovníky, státní úředníky nebo diplomaty. Samostatná pravidla jsou dána i pro situace, kdy se jedná o souběh více činností, jako je například výkon výdělečné činnosti ve více státech najednou, v takovém případě je však třeba se nejprve obrátit na Správu sociálního zabezpečení, více na www.cssz.cz.

  • Nezaopatření rodinní příslušníci jsou pojištěni tam, kde je pojištěn jejich živitel (zpravidla pracovník)

Kdo je považován za rodinného příslušníka, určují vždy předpisy země, kde osoby bydlí. Nezaopatřeným rodinným příslušníkem bude nejčastěji kromě nezletilého a nezaopatřeného dítěte také manžel či manželka, který/která nepobírá žádné příjmy z výdělečné činnosti, důchod, dávky v nezaměstnanosti ani peněžitou pomoc v mateřství. Tyto osoby budou pojištěny ve stejném státě jako pracovník (tzv. živitel).

  • Výdělečně neaktivní osoby podléhají právním předpisům státu bydliště

Pro zahrnutí do pojištění ve státě bydliště by osoba měla prokázat, že zde má ve smyslu evropských nařízení skutečné nebo také faktické bydliště. Tím se má na mysli objektivní skutečnost, jako je trvání a kontinuita přítomnosti v daném státě, charakter a podmínky činnosti (pokud je zde nějaká činnost vykonávána), rodinný stav a vazby, bytová situace a její stálost a také záměr osoby setrvat v tomto státě do budoucna.

Právo na poskytnutí zdravotní péče v zemích EU

  • Při pobytu mimo stát pojištění mají osoby nárok na lékařsky nezbytnou zdravotní péči, po předložení průkazu EHIC.

Lékařsky nezbytnou zdravotní péčí se rozumí péče poskytnutá tak, aby osoba mohla dokončit svůj plánovaný pobyt v dané zemi a nemusela se vracet do státu pojištění dříve, než zamýšlela. Patří sem i zdravotní péče související s chronickým onemocněním (dialýza, kyslíková terapie, echokardiografie apod.) nebo těhotenstvím, nesmí se však jednat o péči, za kterou osoba cíleně vycestovala. Na lékařsky nezbytnou zdravotní péči mají osoby nárok po předložení Evropského průkazu zdravotního pojištění (EHIC) nebo Potvrzení dočasně nahrazujícího EHIC, který jim vydala jejich zdravotní pojišťovna. Musí se ale jednat o zdravotnické zařízení, které je napojeno na místní zákonný systém pojištění (u soukromého lékaře si budete muset ošetření pravděpodobně uhradit sami a případně požádat svoji zdravotní pojišťovnu o refundaci). Není ale zahrnuta spoluúčast pacienta a některé asistenční služby.

  • Osoby, které bydlí mimo stát pojištění, mají v zemi bydliště právo na lékařskou péči v plném rozsahu, na náklady státu pojištění.

Osoby bydlící v jiném státě, než je jejich stát pojištění, mají nárok na plnou péči podle právních předpisů státu bydliště. Pravidlo se týká důchodců, žadatelů o důchod, pracovníků či jinak pojištěných osob a jejich nezaopatřených rodinných příslušníků, kteří bydlí v jiném státě, než jsou pojištěni, netýká se osob tzv. ekonomicky neaktivních. Instituce státu pojištění vystavuje doklad potvrzující nárok na plnou péči v zemi bydliště pomocí formulářů E106, E109, E120 či E121, které v budoucnu nahradí dokument S1.

  • Plánovaná zdravotní péče jen po předchozím odsouhlasení zdravotní pojišťovnou.

Pokud osoba hodlá v zahraničí čerpat plánovanou zdravotní péči, je třeba, aby obdržela souhlas zdravotní pojišťovny s poskytováním zdravotní péče v jiném státě EU. Jedná se o specifickou péči, směřující k léčení konkrétního, již existujícího zdravotního problému pacienta.V případě zdravotní péče, která je v ČR poskytována a kterou lze bez zbytečného odkladu v ČR poskytnout nebo v případě zdravotní péče, která naopak není zahrnuta v systému veřejného zdravotního pojištění ČR, není na udělení daného souhlasu právní nárok. Rozhodnutí o udělení předchozího souhlasu s lékařskou péčí v zahraničí je tak plně na rozhodnutí zdravotní pojišťovny. Souhlas s vyžádanou lékařskou péčí nesmí být odmítnut pouze v případě, že se jedná o péči hrazenou z českého pojištění a tato péče nemůže být v ČR poskytnuta v medicínsky ospravedlnitelné době. Součástí žádosti by mělo být také vyjádření ošetřujícího lékaře.

Úhrada poplatku spoluúčasti a platby v hotovosti

Spoluúčast je finanční částka, kterou musí pojištěnec sám za ošetření zaplatit a která mu nebude zdravotní pojišťovnou refundována. V některých zemích (např. Lucembursko, Belgie a Francie) se vždy hradí ošetření v hotovosti. V těchto případech se budete vždy obracet s žádostí o refundaci vynaložených finančních prostředků přímo na zdravotní pojišťovny v těchto zemích.

DOPORUČENÍ

Sjednávat si cestovní zdravotní připojištění, kterým snížíte míru nepříjemností v případě poskytnutí zdravotní péče v zahraničí. Z cestovního zdravotního připojištění budou uhrazeny poplatky spoluúčasti a také případný převoz do ČR. Na pracovištích ZP MV ČR můžete uzavřít cestovní zdravotní připojištění s Ergo pojišťovna a.s.

Bližší informace na infolince ZP MV ČR 844 211 211 a na www stránkách Centra mezistátních úhrad, kde naleznete podrobné informace.