Regresy

Regres zdravotní pojišťovny je právní nárok dle §55 zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, kdy příslušná zdravotní pojišťovna požaduje proplacení náhrady nákladů vynaložených na léčbu svého pojištěnce v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetí osoby. Typicky jde o situace, kdy zranění pojištěnce prokazatelně zavinil někdo jiný (např. při autonehodě, napadení nebo pracovním úrazu) a zdravotní pojišťovna hradila lékařskou péči z veřejného zdravotního pojištění (např. převoz vozidly záchranné služby, hospitalizace, vyšetření, léky, léčba trvalých následků a další). Zdravotní pojišťovna požaduje úhradu těchto nákladů po osobě, která poškození zdraví způsobila.

Regresní náhrada může být vyžadována pouze do výše částky, která byla zdravotní pojišťovnou vyplacena poskytovatelům zdravotních služeb.  V případě ukončeného léčení se jedná o částku konečnou. V případě pokračující léčby nebo léčby trvalých následků dochází k průběžnému vyčíslování a uplatňování pohledávky vůči viníkovi.

Základní promlčecí lhůta je stanovena dle obecné úpravy občanského zákoníku (zákon 89/2012 Sb., ve znění pozdějších předpisů) 3 roky od data poškození zdraví. Tato lhůta může být prodloužena v případě následných právních kroků a vývoje případu (připojení k trestnímu řízení, výzva k úhradě, splátkový kalendář, žaloba, exekuce, nové vyčíslení pokračujícího léčení). 

Pod pojem protiprávního jednání lze podřadit každé porušení právních norem. Nejčastěji se setkáváme s případy porušení ustanovení zákona o silničním provozu (dopravní nehody), dále jde o trestné činy nebo přestupky související s ublížením na zdraví (např. výtržnosti, rvačky, loupeže, domácí násilí), případy porušení právních norem upravujících bezpečnost a ochranu zdraví při práci (pracovní úrazy, nemoci z povolání).

Pro uplatnění nároků zdravotních pojišťoven na náhradu vynaložených nákladů léčení je zásadní získání informací o protiprávním jednání třetích osob vůči pojištěncům. Vymáhání náhrad škod neprobíhá v režimu správního řízení, nýbrž v režimu občanského zákoníku. Zdravotní pojišťovna potřebuje maximum informací, aby svůj nárok mohla úspěšně vymáhat, nebo uplatnit u soudu. Nelze spoléhat pouze na informace získaných od poškozených, proto zákon o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení § 55 odst. 2 ukládá poskytovatelům zdravotních služeb povinnost oznámit příslušným zdravotním pojišťovnám úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytli hrazené služby, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby. Oznamovací povinnost mají i orgány Policie ČR, státní zastupitelství a soudy. Oznamovací povinnost se plní do jednoho měsíce ode dne, kdy se ten, kdo skutečnost oznamuje, o ní dozvěděl.

Zákon o veřejném zdravotním pojištění poskytovatelům ukládá oznamovací povinnost, neobsahuje však žádné sankce za její neplnění. Znamená to, že v případě neplnění této povinnosti nehrozí poskytovatelům zdravotních služeb žádný postih? Lze si představit situaci, kdy by v důsledku neposkytnutí informace o zranění pojištěné osoby nemohla zdravotní pojišťovna náhradu nákladů vymáhat a její nárok by se promlčel. Takový případ by bylo možné posuzovat jako škodu způsobenou porušením právní povinnosti a případnou náhradu vymáhat po osobě, která oznamovací povinnost nesplnila, dle příslušných ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku.

Oznámení od poskytovatelů zdravotních služeb a Policie ČR představují pro zdravotní pojišťovny důležitý a často i jediný zdroj informací. Například u dopravních nehod v zahraničí, kdy zdravotní pojišťovny nejsou ze strany zahraničních orgánů řešících předmětnou událost informovány. Přitom se může jednat o vážná zranění a vysoké náklady léčení v řádu i stovek tisíc Kč. Proto je důležité zdravotní pojišťovnu informovat i v případě, pokud je zraněná osoba přijata k léčení s úrazem vzniklým mimo území ČR a zároveň s podezřením na protiprávní jednání jiné osoby. Jen tak může zdravotní pojišťovna svůj nárok vymáhat a vymožené plnění použít na další financování zdravotní péče.

Ne. Regresní řízení souvisí s protiprávním jednáním třetí osoby. Pokud je při dopravní nehodě prokázána přítomnost alkoholu nebo omamné látky, lze předpokládat, že šlo o protiprávní jednání. Důvodů protiprávního jednání je však mnohem více. Regresní řízení se tak může řešit i v případech, kdy žádný alkohol nebo omamná látka nejsou prokázány.