Průvodce refundací za zdravotní péči v zahraničí

Pokud pojištěnec sám uhradil náklady na zdravotní služby, které čerpal v zahraničí, může si dle zákona o veřejném zdravotním pojištění podat u své zdravotní pojišťovny žádost o náhradu (refundaci) těchto uhrazených nákladů. Více zde:

Co můžete očekávat, co a jak vyplnit a co vše je nezbytné přiložit k žádosti

1. Základní informace

Žádost klienta je projednávána v rámci správního řízení dle zákona č. 500/2004 Sb., správní řád

• Správní řízení ukládá správnímu orgánu (s ohledem na ochranu práv daného občana – tedy účastníka řízení) dodržení náležitostí stanovených zákonem, a to řádné vyrozumění účastníka řízení o krocích správního orgánu (Oznámení o zahájení řízení, Oznámení o přerušení řízení) a je nutné poučit účastníka řízení o jeho právech (jako je např. právo nahlédnout do spisu a seznámit se s podklady řízení) a následně řádné vyrozumění výsledku správního řízení (Rozhodnutí, Zastavení)
• Nemá-li ZP MV ČR od všechny potřebné doklady (něco v žádosti chybí) k řádnému vyřízení žádosti, vždy jej jako účastníka řízení písemně vyzve (Výzvou k doplnění žádosti) k doplnění a odstranění vad žádosti
• Písemnosti správního řízení zasílá ZP MV ČR účastníkovi řízení vždy doporučeně do vlastních rukou (obálka s červeným pruhem s doručenkou). Má-li účastník řízení zřízenu datovou schránku (DS) jako fyzická osoba, zasílá ZP MV ČR písemnosti do této DS. V ostatních případech může účastník požádat, aby mu ZP MV ČR zasílala písemnosti na jím zvolenou adresu, nebo do jiné datové schránky (např. do DS fyzické osoby podnikající), JE NUTNÉ tuto adresu nebo číslo DS uvést přímo do jím podepsané žádosti.
• Žádost o refundaci se týká již vynaložených nákladů. Faktury musí být ze strany pojištěnce uhrazeny. Nelze přiznat náhradu v případě, že účastník předloží k žádosti neuhrazenou fakturu.
• Výše refundované částky nemusí plně pokrývat vynaložené náklady, protože v zahraničí je obvyklá spoluúčast za zdravotní péči, která, jak vyplývá z přímo použitelných evropských předpisů, nemůže být hrazena z veřejného zdravotního pojištění, jelikož sama o sobě není zdravotní službou hrazenou z veřejného zdravotního pojištění (je proto nezbytné vždy pamatovat na cestovní připojištění).

2. Vyplnění žádosti (formulář)

Bod 1:   Vyplnit čitelně příjmení, jméno a rodné číslo (koho se žádost týká = účastník řízení)

Bod 2:   Vyplnit adresu, na které je účastník řízení k zastižení pro účely doručování písemností zasílaných ZP MV ČR.

• Má-li účastník řízení datovou schránku (DS) jako fyzická osoba (FO), zasílá ZP MV ČR do této DS (i když uvede v této kolonce korespondenční adresu). Má-li účastník řízení DS pouze jako fyzická osoba podnikající (FOP), ale požaduje zasílání písemností do této DS FOP, JE NUTNÉ číslo této DS FOP uvést přímo v žádosti.
• Korespondenčně jsou písemnosti zasílány v obálce s červeným pruhem výhradně do rukou adresáta, u nezletilých dětí jednoho z rodičů (který žádost vyplnil).
• Chce-li účastník řízení pověřit osobu k přebírání zásilek, je třeba doložit podepsanou PLNOU MOC.
• V případě nutnosti lze zaslat dopis i do zahraničí, ale je velmi pravděpodobné, že se tím prodlouží doba vyřízení žádosti.

Bod 3:   Vyplnit druh zdravotní péče v zahraničí a případně zvolit tarify, dle kterých si účastník řízení přeje náhradu vyhodnotit:

A:  V tomto bodě je nutné vyplnit zemi ošetření.

Podle toho, kde byla zdravotní péče poskytnuta, může účastník řízení v některých případech zvolit tarify vyčíslení případné refundace.

a) Nezbytná zdravotní péče během přechodného pobytu v zemích EU/ESVO/UK (např. náhlé onemocnění během dovolené, úraz, nutné léčení během pobytu v jiném členském státě, který není stálým bydlištěm pojištěnce)

Pojištěnec má v daném případě nárok na výběr tarifů, dle kterých požaduje žádost vyčíslit (účastník řízení zaškrtne jednu z těchto variant:

• vyčíslení dle zahraničních tarifů odpovídá částce, kterou by zdravotní pojišťovna ve státě ošetření uhradila svému pojištěnci (zpravidla tedy znamená možnou vyšší refundaci), při této variantě vyčíslení ZP MV ČR přerušuje správní řízení a zasílá zahraničnímu správnímu orgánu dotaz na možnou výši náhrady (a to spolu s doklady o poskytnuté zdravotní péči v zahraničí, kterou účastník řízení předložil k žádosti), doba řízení se tím prodlužuje.
• při volbě vyčíslení dle českých tarifů se poskytnutým zdravotním službám v zahraničí hledá příslušný zdravotní výkon a cena jeho úhrady, kterou by zdravotní pojišťovna zaplatila za svého pojištěnce lékaři v ČR.

b) Neodkladná zdravotní péče (tzn. pouze akutní péče s cílem zabránit akutnímu stavu, u něhož hrozí úmrtí nebo trvalé následky) v zemích s mezinárodní smlouvou (Albánie, Srbsko, Černá Hora, Makedonie, Turecko, Tunisko, Bosna a Hercegovina) - náhrada je automaticky vyčíslena dle tarifů státu ošetření v souladu s příslušnou mezinárodní smlouvou (po dobu dotazu na zahraniční instituci je řízení přerušeno). Účastník řízení si tedy nemůže sám zvolit tarify vyčíslení náhrady, neboť ty vyplývají z příslušné mezinárodní smlouvy (v žádosti pouze vyplní stát ošetření a další pole v tomto bodě nevyplňuje)

c) Neodkladná zdravotní péče ve všech ostatních zemích (tzn. pouze akutní péče s cílem zabránit akutnímu stavu, u něhož hrozí úmrtí nebo trvalé následky) - náhrada je automaticky možná pouze do výše české ceny (a to pouze za akutní neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba během pobytu v cizině nastala). Účastník řízení si tedy nemůže sám zvolit tarif vyčíslení náhrady, neboť  z českých právních předpisů vyplývá nárok na náhradu pouze do výše české úhrady  (v žádosti pouze vyplní stát ošetření a další pole v tomto bodě nevyplňuje).

B: Plánované léčení v zahraničí (možné pouze v zemích EU), tzn. léčení za kterým osoba do jiného státu EU cíleně vycestovala (tzv. přeshraniční zdravotní služby) a náklady si sama uhradila. Např. cílené vycestování k zubaři, zakoupení léku v zahraničí na základě lékařského předpisu vystaveného českým lékařem (i na eRecept.
Vyčíslení náhrady je možné pouze do výše a v souladu s českými předpisy (tzn. v případě, že je poskytnutí konkrétní zdravotní služby v ČR podmíněno např. vyplněným příslušným poukazem, např. rehabilitace, je nezbytné jej v případě žádosti o refundaci doložit). Při zaškrtnutí této varianty si účastník nevolí tarify k vyčíslení, neboť nárok na refundaci je českými právními předpisy stanoven do výše české úhrady.

V rámci bodu 3 je nutné také vyplnit ČÍSLO ÚČTU (číslo účtu a kód banky), na který účastník řízení požaduje přiznanou náhradu zaslat, popřípadě zaškrtnout variantu výplaty náhrady prostřednictvím poštovní poukázky.  Při nevyplnění, zasílá ZP MV ČR náhradu poštovní poukázkou.

Bod 4:   Vyplní zákonný zástupce dítěte, který o refundaci žádá, nebo osoba, která je zplnomocněna k vyřízení žádosti (ke zplnomocnění je nutné doložit samostatnou PLNOU MOC).

Bod 5:   Účastník řízení uvede DATUM a PODPIS.

Souhlas se zpracováním osobních údajů: V rámci tohoto souhlasu účastník řízení může uvést telefonní číslo na sebe a email pro účely komunikace související s průběhem správního řízení (veškeré oficiální písemnosti však ZP MV ČR musí zasílat v souladu se správním řádem).  

3. Podání žádosti v souladu se správním řádem

• V souladu se správním řádem bohužel NENÍ MOŽNÉ žádost o refundaci podat pouze e-mailem, a to ani zasláním žádosti na info@zpmvcr.cz
• Žádost je nutné „řádně“ PODAT V SOULADU SE SPRÁVNÍM ŘÁDEM, a to zejména z důvodu doložení originálů účetních dokladů a identifikace osoby, která žádost podává, tzn. žádost je možné podat jedním z těchto způsobů:
  • Poštou na adresu:   ZP MV ČR, Vinohradská 2577/178, Praha 3, 130 00
  • Do datové schránky ZP MV ČR: 9swaix3
  • Osobně na jakémkoliv pracovišti ZP MV ČR.

4. K žádosti je nezbytné doložit

5. Různé situace

Refundace za léky zakoupené v zahraničí

• Výpadek léku v ČR (jeho nedostupnost)

V případě výpadku konkrétního léčivého přípravku na českém trhu a nelze-li tento lék s výpadkem nahradit jiným, v ČR dostupným lékem (se stejnou účinnou látkou), má klient nárok na náhradu nákladů ve výši částky, kterou by za svého pojištěnce zaplatila zdravotní pojišťovna ve státě zakoupení léku. Z tohoto důvodu ze zdravotní pojišťovna dotáže na cenu (sazbu) do země zakoupení daného léčivého přípravku (platí pro členské státy EU, ESVO či Velkou Británii).

Klient proto podá žádost (formulář), doklady o zakoupení léku v zahraničí a lékařskou zprávu od svého lékaře, který potvrdí, že lék s výpadkem nelze nahradit jiným v ČR dostupným.

• Zakoupení léku v zahraničí na český eRecept (Chorvatsko, Polsko)

Vyzvednutí léku na český eRecept představuje tzv. plánované přeshraniční zdravotní služby, refundace za zakoupení léku (pokud se nejedná o výše uvedený případ) je proto možná pouze do výše českých cen, tedy ve výši částky, kterou by zdravotní pojišťovna dle cen stanovených Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) uhradila české lékárně.

Refundace za zdravotní péči v případě zapomenutého průkazu EHIC

Pokud klient během pobytu v jiném státě EU, ESVO (Norsko, Lichtenštejnsko, Island a Švýcarsko) nebo Velké Británii navštívil lékaře z důvodu lékařsky nezbytné zdravotní péče a nemohl předložit svůj Evropský průkaz zdravotního pojištění (EHIC), má nárok na náhradu nákladů do výše dle svojí volby (tedy do výše cen ve státě ošetření, nebo do výše českých cen). Refundovat lze pouze náklady týkající se zdravotních služeb. Není možné refundovat náklady spoluúčasti (např. poplatek za pobyt v nemocnici, pohotovostní poplatek, nebo zákonem stanovená spoluúčast ve státě ošetření) – neumožňují to ani české ani aplikované evropské právní předpisy. I z tohoto důvodu je doporučováno sjednání cestovního pojištění.

Refundace za plánované zdravotní služby v zahraničí – zemích EU (např. vycestování za zubařem do Polska)

Plánované vycestování za účelem čerpání zdravotní péče v jiném státě EU představuje čerpání tzv. plánovaných přeshraničních služeb. Refundace za jejich úhradu je proto možná pouze do výše českých cen, tedy ve výši ceny, kterou by zdravotní pojišťovna uhradila českému lékaři. Zároveň je nezbytné splnit podmínky pro úhradu těchto zdravotních služeb stanovených českými právními předpisy (např. je-li poskytnutí některých zdravotních služeb podmíněno českou žádankou, poukazem, je nezbytné i tento doklad při následné refundaci doložit).

V případě zubního ošetření je nutné, aby z předložených dokladů bylo patrné, který zub byl ošetřen a jaká byla použita výplň zubu. Jinak není možné řádně refundaci vyčíslit.

Obdržel jsem ze zahraničí (např. z Německa) fakturu za ošetření v zahraničí, co mám dělat?

Aby měl klient nárok na refundaci nákladů (dle výše uvedených informací), je základní podmínkou, že náklady vynaložil, tedy fakturu zaplatil. Proto klient musí fakturu uhradit.

V některých případech však na faktuře protistrana přímo požaduje zaslání informací o Evropském průkazu zdravotního pojištění, aby mohla případně náklady přeúčtovat zdravotní pojišťovně. V takovém případě by měl klient kontaktovat klientské pracoviště ZP MV ČR, aby mohla zdravotní pojišťovna zkontrolovat, že klient byl v době ošetření pojištěncem ZP MV ČR a případně na kontakty uvedené ve faktuře zaslat doklad nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění (tzv. EHIC Replacement certificate). Až po potvrzení protistrany je možné považovat fakturu za bezpředmětnou. V opačném případě nezbývá klientovi než fakturu zaslanou na jeho jméno uhradit.

V situacích, kdy fakturu nevystavila nemocnice (lékař), ale již 3. strana (např. agentura pro vymáhání nákladů nebo jiný úřad), již nelze uvedený postup použít a opět musí klient tuto fakturu uhradit a následně požádat svoji zdravotní pojišťovnu o refundaci.

Náklady za ošetření v zemích mimo EU (a mimo ESVO, Velkou Británii)

V případě vynaložení nákladů za zdravotní péči v ostatních zemích, má pojištěnec nárok na refundaci pouze do výše českých cen, a to pouze za zdravotní péči, která se stala neodkladnou ze zdravotních důvodů (zdravotní péče poskytnutá v souvislosti s akutním stavem s cílem zabránit trvalým následkům nebo úmrtí). Opět je nezbytné podat žádost o náhradu nákladů dle výše uvedených pokynů.  

Zvláštní skupinou jsou země, se kterými má ČR uzavřenu smlouvu o sociálním zabezpečení (Albánie, Bosna a Hercegovina, Černá Hora, Severní Makedonie, Srbsko, Tunisko, Turecko), zde v případě vynaložení nákladů za zdravotní služby má pojištěnec nárok na náhradu nákladů pouze za neodkladnou zdravotní péči, avšak do výše a dle tarifů používaných ve smluvním státě (zdravotní pojišťovna se proto musí dotazovat na sazby náhrad neodkladné zdravotní péče přímo do daného smluvního státu).

Vzhledem k tomu, že z veřejného zdravotního pojištění nejsou nikdy hrazeny náklady spoluúčasti, náklady za záchranné akce, náklady navíc související se zdravotní péčí a náklady na přepravu do ČR (až na mimořádné případy v případě Slovenska, Německa, Černé Hory, Srbska a Bosny a Hercegoviny), je důrazně doporučováno sjednání cestovního pojištění pro účel cesty do zahraničí.

Dialýza

V členských státech EU, ESVO (Norsko, Lichtenštejnsko, Island a Švýcarsko) nebo Velké Británii je považována za lékařsky nezbytnou zdravotní péči. Pojištěnec má proto nárok na její refundaci, kdy si může zvolit vyčíslení náhrady dle tarifů státu ošetření nebo do výše úhrady v ČR.

V zemích s mezinárodní smlouvou o sociálním zabezpečení (Albánie, Bosna a Hercegovina, Černá Hora, Severní Makedonie, Srbsko, Tunisko, Turecko) je náhrada možná pouze do výše, kterou ZP MV ČR obdrží v odpovědi od příslušné zahraniční instituce smluvního státu (tedy na základě dotazu ZP MV ČR) v souladu s příslušnou mezinárodní smlouvou. V případě, že odpověď zahraniční instituce je nulová nebo zamítavá, nelze náhradu přiznat.

V zemích mimo EU/ESVO/UK a zemí s mezinárodní smlouvou není dialýza považována za neodkladnou zdravotní péči dle rozsudku Nejvyššího správního soudu (dle závěrů se jedná se o péči, jejíž čerpání u pravidelně dializovaného pacienta, je přímo předpokládáno, tudíž takovou péči, byť je životně důležitá, nelze z pohledu § 5 zákona č.372/2011 Sb., o zdravotních službách považovat za tzv. lékařsky nezbytnou zdravotní péči). Proto v daném případě, tedy v případě plánované dialýzy v rámci vycestování do zemí mimo EU, ESVO, UK nebo do zemí, ze kterými nemá ČR sjednánu příslušnou smlouvu o sociálním zabezpečení, nemá pojištěnec nárok na refundaci dialýzy, a to ani do výše české ceny.

 

Poplatek za pobyt v nemocnici /pohotovostní poplatek

Jelikož se dle předpisů státu ošetření jedná o spoluúčast hrazenou pacientem a není považováno za zdravotní službu jako takovou, nelze jakýkoliv poplatek spoluúčasti refundovat. ZP MV ČR v případě žádosti o refundaci v takovém případě náhradu nepřizná.

UPOZORNĚNÍ: Konečná výše náhrady je závazná až po projednání žádosti ve správním řízení, tedy po předložení konkrétních a potřebných dokladů ze strany pojištěnce, na jejichž základě je možné žádost vyhodnotit.